Осложнения анестезии у пациентов с избыточным весом (ИМТ > 35 кг/м 2 ) считаются более вероятными из-за высокого риска критических ситуаций по сравнению со здоровыми людьми. Ниже приведены рекомендации SOBA (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia).
Предоперационный осмотр больных с ожирением, рекомендуемый SOBA
«>
Подготовка пациентов с избыточным весом к операции основана на шкале STOPBANG
Анкета STOPBANG
S (храп): Громко ли вы храпите?
T (усталость): Часто ли вы устаете днем?
O (наблюдение): Кто-то видел, как вы перестаете дышать во сне?
P (давление): У вас высокое артериальное давление?
B (ИМТ) > 35 кг/м 2
A (возраст) > 50 лет
N (шея) > 40 см
G (пол) — мужской пол
Факторы риска
- Плохие результаты функциональных тестов
- Изменения в ЭКГ
- Неуправляемое артериальное давление или ИБС
- SpO2 < 94 на воздухе
- CO2 > 28 (например, гиповентиляционный синдром при ожирении)
- История ВТЭ и ЛЭТА
- STOPBANG > 5
Диагностика
- Газовый анализ крови / сомнология
- Предоперационная CPAP
- Эхокардиография
- Кардио-респираторное исследование
Для проведения операции требуется опытная анестезиологическая команда.
Расчет ИМТ
| Индекс массы тела | Классификация |
| 30,0–34,9 | ожирение 1 ст. |
| 35,0–39,9 | ожирение 2 ст. |
| > 40,0 | ожирение 3 ст. |
Морбидное ожирение соответствует 3-й степени ожирения
Дальнейшие шаги в лечении: необходима комплексная терапия боли, осторожное применение опиоидов и успокоительных средств, раннее восстановление подвижности и расширенная профилактика тромбоэмболических осложнений.
По меньшей мере 7% взрослого населения земли страдает от избыточного веса. Ожирение представляет собой важное заболевание общественного здравоохранения, связанное с социально-экономическим статусом. В развитых странах высокий процент пациентов с ожирением среди бедных (27% в США, 17% в Великобритании), в развивающихся странах богатые являются группой риска. За последнее время увеличилась частота ожирения среди детей и подростков. Примерно 60-85% школьников с ожирением сохранят свой вес во взрослом возрасте.
Для определения степени ожирения используется Индекс массы тела (ИМТ), который вычисляется по формуле: вес (кг) / рост (м) в квадрате.
| ИМТ (кг/м 2 ) | |
| < 25 | Норма |
| 25-29 | Избыточный вес |
| 30-35 | Ожирение |
| > 35 | Выраженное ожирение |
Интересный факт заключается в том, что местное скопление жира играет более важную роль в развитии болезней и смертности, чем ИМТ. Выраженное абдоминальное ожирение является фактором риска для сахарного диабета, дислипидемии, сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо обращать внимание на объем талии, учитывая не только пол и расу. Эта таблица отражает эти особенности.
| Риск развития метаболических нарушений, связанных с ожирением | ||
| Повышенный риск | Высокий риск | |
| Мужчины | ? 94 см (37 дюймов) | ? 102 см (40 дюймов) |
| Женщины | ? 80 см (31,5 дюйма) | ? 88 см (34,5 дюйма) |
Ожирение является многосистемным заболеванием, которое влияет на все органы и системы, и имеет осложнения, влияющие на проведение анестезии.
Важно помнить, что ожирение требует комплексного подхода к лечению и следует обращаться к специалистам для эффективной помощи.
Проблемы с сном
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОА)
Не менее 5% пациентов с ожирением страдают от СОА, особенно при наличии факторов риска, таких как крупный размер шеи, употребление алкоголя перед сном, особенности глотки. Апноэ возникает из-за расслабления дыхательных путей на уровне глотки во время глубокого сна, что приводит к храпу и периодической обструкции дыхательных путей. Это повышает уровень углекислого газа и снижает уровень кислорода, что приводит к пробуждению, нарушению качества сна, дневной сонливости. Могут возникнуть увеличение давления в легких и кровеносных сосудах, полицитемия, сердечно-легочная недостаточность. Избыточное дыхание может привести к снижению чувствительности дыхательных центров к уровню углекислого газа, что создает риск дыхательной недостаточности в типе 2. Диагностика основывается на полисомнографии. Лечение включает устранение факторов риска, снижение веса, Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ночью.
Особенности анестезии
Важно изучить историю больного перед операцией, выяснить, храпит ли пациент и страдает ли он дневной сонливостью. Нельзя использовать седативную премедикацию. Поддержание проходимости дыхательных путей может оказаться затруднительным. После операции довольно часто возможно нарушение дыхания. Персонал поддерживающего отделения должен постоянно наблюдать за пациентами, обеспечивать кислород и CPAP при необходимости. Для снижения дневной сонливости желательно применять местную анестезию и короткодействующие обезболивающие средства. Синдром обструктивного апноэ возникает чаще во время быстрого глазного движения во сне, которое обычно наблюдается на вторую ночь после операции. Ночью следует обеспечивать пациента кислородом в течение первых пяти суток после операции.
Проблемы с интубацией
У полных пациентов чаще встречаются короткие и толстые шеи, что затрудняет как масочную вентиляцию, так и ларингоскопию. ИМТ 46 увеличивает риск сложной интубации на 13%. Увеличение объема мягких тканей верхних дыхательных путей может привести к частичной обструкции и потере сознания.
Особенности анестезии
Следует оценить состояние дыхательных путей с помощью различных тестов, таких как Маллампати, расстояние от щитовидной железы до подбородка, состояние зубов, возможность сдвинуть челюсть. Сочетание тестов улучшает вероятность положительного исхода. Сложную масочную вентиляцию можно попробовать заменить воздуходвигателем. У женщин с ожирением обычно большая грудь, что затрудняет введение ларингоскопа. Необходимо следить за положением шеи и избегать давления на грудную клетку. При сложной интубации и высоком риске аспирации наилучшим выбором является проведение быстрой и безопасной анестезии. Необходимо иметь под рукой все необходимое (карлики разных размеров) и достаточное количество персонала для возможности поворота пациента. Применение фиброскопии для интубации после анестезии внимание должно быть особенно осторожным.
Проблемы с дыханием
Избыточный вес и активные метаболические жировые ткани требуют большего потребления кислорода и выделения углекислого газа. Повышенная минутная вентиляция необходима для поддержания нормального уровня углекислого газа. У пациентов уменьшается эластичность грудной клетки из-за большой массы спереди, есть увеличение легочного объема и смещение диафрагмы. Ухудшение эластичности вместе с увеличением дыхательных потребностей увеличивает нагрузку на дыхательную систему.
При ожирении уменьшается функциональный остаточный объем (FRC). Общий объем может отрицательно влиять на FRC, даже когда пациент находится в сознании. Начало анестезии, лежа на спине с патологически поднятым диафрагмой из-за избыточного веса, приводит к нарушению вентиляции и кровообращения, сдвигу крови из правой части сердца в левую и артериальной гипоксии.
Особенности анестезии
Пациенты с ожирением подвержены риску гипоксии, даже будучи в сознании. Должно быть обеспечено хорошее насыщение кислородом для предотвращения быстрой гипоксии, производимое ее одновременное снижение емкости легких (уменьшение FRC), увеличение потребности в кислороде. Чтобы предотвратить быструю гипоксию, рекомендуется проводить процедуру еще в положении сидя. Из-за уменьшенной эластичности грудной клетки и ее увеличенной массы требуется большее давление для вентиляции. Трудно обеспечить вентиляцию через ларингеальную маску или обычную маску. Для улучшения оксигенации и предотвращения коллапса малых дыхательных путей рекомендуется использовать положительное давление конечного выдоха через трахеальную трубку.
Экстубацию рекомендуется проводить в положении сидя для максимального растяжения диафрагмы. Хотя положение на левом боку безопасно, но избыточное давление в животе может привести к гипоксии. Как только пациент просыпается, его следует посадить.
Послеоперационная смертность у пациентов с ожирением в два раза выше, чем у лиц с нормальным весом. Они подвержены риску гипоксии из-за крупных дыхательных путей и давления. Неконтролируемая седация или наркотики у пациентов с ожирением часто приводят к частичной обструкции дыхательных путей, поэтому им требуется постоянный доступ к насыщенному кислороду.
Физическая терапия после операции и местная анальгезия (эпидуральная аналгезия) уменьшают риск ателектазов и дыхательной недостаточности. Важна ранняя мобилизация после операции.
Проблема недугов сердечно-сосудистой системы
Ожирение увеличивает риск развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эти осложнения включают в себя:
- Гипертония
- Ишемическая болезнь сердца
- Кардиомиопатии
- Сердечная недостаточность
- Аритмии
- Внезапная коронарная смерть
- Дислипидемии
- Венозная недостаточность
- Заболевания центральных и периферических сосудов
Увеличение количества висцерального жира представляет собой фактор риска даже при нормальном ИМТ.
Гипертония является наиболее частым осложнением ожирения. У таких пациентов возрастает абсолютный объем крови и увеличивается сердечный выброс. Это приводит к перегрузке левого желудочка и его гипертрофии. Могут возникнуть несостоятельность правой и левой частей сердца.
Снижается венозный возвращение. Абдоминальный жир снижает уровень вернувшейся крови из нижних конечностей (возрастает риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей и эмболии легочной артерии). Высокое давление вентиляции и использование PEEP снижает венозное возвращение, что может привести к уменьшению сердечного выброса.
При наличии ожирения увеличивается вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений и глубокой венозной тромбоза в два раза. Факторами риска являются полицитемия, сердечная недостаточность, нарушения фибринолиза и иммобилизация.
Особенности подхода в анестезиологии
Приблизительная оценка состояния пациента перед операцией является необходимым шагом: необходимо выяснить наличие ишемической болезни сердца или хронической сердечной недостаточности в анамнезе, провести физический осмотр и сделать ЭКГ. Рентген грудной клетки и Эхо-КС могут быть технически сложными, но полезными процедурами. Также, важно определить артериальное давление с помощью манжеты подходящего размера. Обращайте внимание, что использование слишком маленькой манжеты может привести к недооценке показателей давления. При выраженном ожирении рекомендуется использование инвазивных методов измерения давления. В период операции рекомендуется применение препаратов для поддержания сердечной функции. Профилактика тромбоза гепарином, бинтование ног и ранняя активация помогут снизить риск развития глубокой венозной тромбоза. Применение оксигенотерапии после операции снижает риск ишемических симптомов в ночное время.
ЖКТ, эндокринная и другие системы
При наличии ожирения увеличивается риск развития пищеводной грыжи. Объем и кислотность содержимого желудка также увеличиваются. Поэтому возможность аспирации значительно повышена, особенно учитывая возможные трудности при интубации. Пациенты с ожирением часто сталкиваются с следующими проявлениями:
- Независимый от инсулина сахарный диабет
- Гиперхолестеринемия
- Гипотиреоз
- Подагра
- Остеоартрит
- Боли в спине
- Патология печени
- Желчно-каменная болезнь
- Абдоминальные грыжи
- Рак эндометрия и молочной железы
Особенности подхода в анестезиологии
За час-два до операции следует использовать антагонисты Н2-рецепторов (например, ранитидин 150 мг) или ингибиторы протонной помпы (например, омепразол 20-40 мг). Если есть сомнения, следует выполнить пальпацию щитовидного хряща при интубации и экстубировать пациента только после полного пробуждения. Всем пациентам с ожирением перед операцией следует проверить уровень сахара в крови. Контроль сахара поможет предотвратить инфекционные осложнения и появление сердечно-сосудистой патологии. В послеоперационном периоде пациентам необходимо принимать статины для улучшения коронарной стабильности.
Лекарственные препараты и ожирение
При ожирении дозировка, связывание и выведение жирорастворимых препаратов непредсказуемы. Врачу важно сконцентрироваться не на дозировке препарата исходя из массы и роста пациента, а на конечных показателях препарата и его действия (например, потеря вербального контакта, тахикардия и т. д.).
Доза жирорастворимого препарата (например, тиопентал) увеличивается из-за его липофильных свойств. Чем выше доза, тем быстрее происходит метаболизм, что обеспечивает более длительный эффект. Последние исследования показали, что сухаметоний нужно назначать в дозе 1 мг/кг массы тела.
Медленное пробуждение после применения жирорастворимых анестетиков может быть связано с замедленным высвобождением препарата из жировых отложений. При возможности предпочтительно использовать водорастворимые препараты для ускорения вывода и снижения послеоперационной сонливости. Риск развития гепатита при использовании галотана у пациентов с ожирением выше, но остается на низком уровне.
Местное обезболивание
Хорошая местная обезболивание позволяет сократить применение опиоидов и ингаляционных анестетиков при операциях на грудной клетке или в области живота. Этот метод можно использовать в чистом виде при операциях на конечностях. Однако технически это может быть сложным из-за увеличенной растяжимости кожи, уменьшения анатомических ориентиров и необходимости использования длинных игл. При наличии ожирения количество неудачных попыток обезболивания уменьшается. Для реализации спинальной или эпидуральной анестезии предпочтительно положение сидя. Если анатомические ориентиры отсутствуют, центральная точка определяется по 7 шейному позвонку и межъягодичной щели. Пациент может указать, когда игла достигает оболочки. Глубина эпидурального пространства обычно не превышает 8 см. Вводите катетер с запасом, чтобы после расслабления пациента немного подтянуть его.
Из-за растянутых вен и сужения экстрадукального пространства для эпидуральной анестезии применяется меньшая доза анестетика. Снижение дозы до 75-80% от обычной может быть достаточным.
При ожирении более сложным является венозный доступ, особенно при катетеризации центральных вен. Ультразвук может быть полезным в этом случае.
Хирургические и механические моменты
Операции у пациентов с ожирением более сложные из-за уменьшенной доступности, ограниченной визуализации и увеличенного кровотечения. Это приводит к увеличению времени операции, повышению всех факторов риска и увеличению вероятности инфекции. Плохое кровоснабжение жировой ткани увеличивает риск инфицирования раны и ее разрыва. Нейрогуморальные факторы могут снижать иммунитет.
При наличии выраженного ожирения могут потребоваться специальные оборудование. Большинство операционных столов предназначены для пациентов с массой тела до 130 кг и могут быть слишком узкими для широких пациентов. Опущение тканей может привести к повреждению нервов или падению пациента. Работа с автоматическими столами с подъемом и опусканием частей становится сложнее. Грузоподъемность пациента также затрудняет работу персонала. Для избежания этих проблем анестезиологическое вмешательство должно быть организовано в операционной.
Ожирение не является противопоказанием к оперативному лечению. При выборе метода лечения необходимо ориентироваться не на ИМТ, а на характер операции. Данные исследования показывают, что у пациентов с ИМТ выше 35 при правильном выборе наблюдаются нормальные показатели восстановления.
Бариатрическая хирургия предназначена для пациентов с ожирением. Этот метод разработан для людей с предрасположенностью к ожирению или для тех, кому не помогли консервативные методы снижения веса. К методам бариатрической хирургии относятся:
- Перевязка желудка
- Обход желудка
- Билиопанкреатический обход
- Липосакция
- Фиксация нижней челюсти
Выбор метода зависит от соотношения рисков и пользы. Подход должен быть индивидуализированным. Экономические и практические подходы снижают частоту ожирения во многих случаях. Часто лапароскопические операции ведут к уменьшению применения опиоидов, более быстрому восстановлению и мобилизации.
Ответы на вопросы самоконтроля
1. Пациентка 42 лет обладает ИМТ 40,85 и нуждается в операции на сухожилии разгибателя левой руки. Какие аспекты вы будете учитывать при первичном осмотре?
С учетом выраженного ожирения, особое внимание будет уделено оценке наличия сопутствующих заболеваний, последнему приему пищи, необходимости переноса операции на более поздний срок. Пациентке необходим контроль сахара, проведение ЭКГ и других неинвазивных процедур. Также важно обсудить метод обезболивания и применение препаратов с хирургом.
2. Мужчина 55 лет с ИМТ 37 готовится к операции на кишечнике. Что делать при ухудшении сатурации?
При снижении сатурации до 88% необходимо немедленно увеличить содержание кислорода до 100%, пересмотреть положение трубки и обеспечить адекватное дыхание. Введение налоксона, увеличение объема вентиляции и правильные манипуляции помогут улучшить сатурацию.
3. Женщина 65 лет с ИМТ 41 через 24 часа после операции по пересадке колена. Как поступить при гипоксии?
У данной пациентки наблюдается гипоксия вследствие передозировки морфина. Необходимо немедленно обеспечить кислородом, вентиляцией и вводом налоксона для улучшения дыхательной функции и предотвращения осложнений.