Анестезия при ожирении: рекомендации SOBA ~ Статьи про коррекцию веса и эндохирургические технологии

Анестезия у пациентов с ожирением (индекс массы тела > 35 кг/м 2 ) представляет собой сложную задачу из-за повышенного риска критических событий по сравнению с здоровыми людьми. В данной статье приведены рекомендации от британского общества специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA).

Пациенты с ожирением часто имеют измененную физиологию, что может усложнить управление анестезией и пост-анестезиологическим уходом. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента и проводить подходящую анестезию, чтобы минимизировать риски для здоровья. Одной из главных проблем является обеспечение безопасной и эффективной анестезии у пациентов с ожирением на всех этапах медицинского процесса.

H2_3

Для предоперационного обследования пациентов с ожирением используется алгоритм STOPBANG

Вопросы из анкеты STOPBANG:

S (храп): вы громко храпите?
T (усталость): часто ли утомлены днем?
O (наблюдение): фиксировали ли остановку дыхания во сне?
P (артериальное давление): есть ли артериальная гипертензия?
B (индекс массы тела > 35 кг/м 2
A (возраст > 50): возраст более 50 лет
N (окружность шеи): окружность шеи более 40 см
G (пол): мужской пол

Факторы риска:

Нарушения функциональных данных
Изменения в ЭКГ
Проблемы с артериальным давлением или ИБС
SpO₂< 94 на атмосферном воздухе
Уровень CO₂ > 28 (например, гиповентиляционный синдром при ожирении)
История тромбоза глубоких вен или легочной тромбоэмболии
Оценка по баллам STOPBANG > 5

Диагностика:

Анализ крови на газовый состав / изучение сна
Предоперационная CPAP-терапия
Эхокардиография
Кардио-респираторное обследование

Для операции необходима опытная анестезиологическая команда.

Индекс массы тела калькулятор

Индекс массы тела	Классификация
30,0–34,9	ожирение 1 ст.
35,0–39,9	ожирение 2 ст.
> 40,0	ожирение 3 ст.

Морбидное ожирение подразумевает ожирение 3 степени

Центральное ожирение (окружность талии более половины роста)

Осложнения с дыханием и вентиляцией вероятнее;
Риск тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений увеличен;
Повышенный риск метаболического синдрома: центральное ожирение, гипертензия, дислипидемия, сопротивление инсулину.

H2_4

Периферическое ожирение (жировая ткань скапливается вне полостей тела)

Меньшая вероятность сопутствующей патологии

Определения Ожирение:

Подходящий операционный стол по размеру
Гелевые подушки, широкие фиксирующие ремни
Широкая манжета для измерения артериального давления
Подставка для анестезиолога
Оборудование для сложной интубации, аппарат для наркоза с PEEP и регулировкой давления
Надувной матрас
Длинные иглы для регионарной анестезии и внутривенного доступа
УЗИ аппарат
Мониторинг глубины анестезии и нервно-мышечной проводимости
Достаточное количество персонала для перемещения пациента

Позиционирование пациента с ожирением

Уровень ушной раковины должен быть на одной линии с грудиной относительно пола, что снижает риск сложной ларингоскопии и облегчает масочную вентиляцию.

Особенности проведения анестезии

Применение антацидов и анальгетиков для предоперационной подготовки, контроль уровня глюкозы, профилактика тромбоэмболических осложнений
Правильное позиционирование на операционном столе
Интубация с предварительной преоксигенацией + CPAP
Минимизация времени от индукции до вентиляции для предотвращения гипоксии. Быстрый переход к поддержанию анестезии
Рекомендуется интубация трахеи. Избегать самостоятельного дыхания. Применение PEEP рекомендуется
Использование препаратов с коротким периодом полувыведения (десфлуран, пропофол), короткодействующих опиоидов, мультимодальной анальгезии. Профилактика ПОТР
Убедиться в полном отсутствии мышечного блока
Выписка и ранний постоперационный период с головой вверх на операционном столе / кровати.

Детерминанты Дозирующее для внутривенного наркотика в ожирением пациентов:

Расчет дозировок препаратов, какой вес использовать?
Мышечная масса тела (Lean Body Weight) превышает идеальный вес в данной группе пациентов и составляет около 100 кг для мужчин и 70 кг для женщин
Идеальный вес (Ideal Body Weight) — формула Брока:
для мужчин – рост минус 100 см
для женщин – рост минус 105 см
Индукционные препараты: дозировка зависит от сердечного выброса, основываясь на мышечной массе тела здорового пациента
Антагонисты мышечных релаксантов: при расчете препаратов для отмены мышечных релаксантов учитывается мышечная масса тела
Суксаметоний: общий вес тела
Неостигмин: увеличенная доза, учитывается клиническая картина
Опиоиды: мышечная масса тела, с осторожностью у пациентов с синдромом обструктивного апноэ
Пропофол в режиме TCI: идеальный вес + 40%, дозировка подбирается для достижения нужного эффекта

Дозировки препаратов при ожирении

Мышечная масса тела до 100 кг у мужчин и 70 кг у женщин	Вес с поправкой идеальный вес + 40%
Пропофол для индукции	Инфузия пропофола
Тиопентон	Алфентанил
Фентанил	Неостигмин (максимальная доза 5 мг)
Рокуроний	Сугаммадекс (см. аннотацию)
Атракурий	Антибиотики
Векуроний	Низкомолекулярные гепарины
Морфин
Парацетамол
Бупивакаин
Лидокаин

Послеоперационный период у пациентов с ожирением, рекомендации SOBA

Перевод из реанимационной палаты: необходимо придерживаться стандартных процедур перевода из реанимационной палаты. Уровень SpO₂ должен поддерживаться на уровне до операции при использовании минимального количества кислорода и без гипоксии.

Синдром гиповентиляции у пациентов с морбидным ожирением или апноэ обструктивным: сидячее положение. Следует избегать седативных препаратов и опиоидов в послеоперационном периоде. Продолжение использования CPAP, если оно применялось до операции. Рекомендуется продолжительное нахождение в реанимационной палате.Перевод из реанимационной палаты только при отсутствии апноэ у пациента без внешних раздражителей. Пациенты, которые не получают или переносят CPAP-терапию и требуют назначения опиоидов после операции, относятся к группе риска для развития гиповентиляции и требуют постоянного мониторинга SpO₂. Эффективная терапия CPAP практически устраняет этот риск.

План лечения: включает мультимодальную аналгезию, осторожное применение опиоидов и седативных препаратов, раннюю активацию и широкий спектр профилактики тромбоэмболических осложнений.

За последние десятилетия в мире значительно увеличилась распространенность ожирения. Изобилие недорогой, калорийной пищи в сочетании с низкой физической активностью создало проблему. Система мониторинга показала увеличение распространенности ожирения до беременности на 69% за 10 лет. В докладе отмечается рост ожирения у женщин в разных возрастных группах и различных категориях.

Обеспокоенность вызывает тот факт, что только треть женщин поддерживает рекомендуемый вес. Ожирение повышает риск развития различных заболеваний, таких как гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, дегенеративные заболевания суставов и другие. Дети женщин с ожирением также подвержены этому риску.

Цель данного документа — рассмотреть патофизиологию ожирения и его влияние на акушерскую практику. Ожирение у беременных продолжает расти, угрожая серьезными последствиями для здравоохранения. Пациентов с ожирением необходимо консультировать до родов, предупреждая их о возможных осложнениях в период родов. Также требуется консультация анестезиолога для оценки дыхательных путей.

Определения Ожирение:

Для определения ожирения часто используется индекс массы тела (ИМТ), который вычисляется как вес в килограммах, деленный на квадрат роста в метрах. Ожирение определяется при ИМТ 30 и выше.

Экстримальное ожирение соответствует ИМТ 40 и выше. Сверхпатологическое ожирение определяется при ИМТ выше 55. Избыточный вес характеризуется значительным превышением нормы для данного роста при ИМТ от 25 до 30. Идеальная масса тела (ИМТ) — это оптимальный вес для минимизации смертности и может быть рассчитана по формуле. Важно учитывать, что ИМТ может быть обманчивым, поскольку у спортсменов с высокой мышечной массой он может быть завышен.

Сердечно-сосудистая система: у ожиревших пациентов наблюдается увеличение общего объема крови, но он меньше по отношению к весу. Ожирение ведет к изменениям в сердечном выбросе, гипертрофии левого желудочка, повышению давления и другим патологиям. Гипертония у больных ожирением вызывает дополнительные проблемы.

Желудочно-кишечная система: у ожиревших пациентов увеличивается объем желудка и кислотность, что сказывается на функции печени и обмене веществ. Жирное печени связано с различными нарушениями, такими как воспаление и цирроз. Снижение веса способствует улучшению функции печени.

Детерминанты Дозирующее для внутривенного наркотика в ожирением пациентов:

Ожирение приводит к изменению объема тела и тканей, что влияет на распределение и ликвидацию наркотиков. У пациентов с ожирением изменяются параметры фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств.

Специфические параметры внутривенных агентов (8):

Идеальная масса тела (IBW); общий объем воды (TBW); объем распределения (V _D)

Предоперационное соображения:

Внимание следует акцентировать на особенности заболевания у пациентов с избыточным весом, включая оценку активности сердечно-сосудистой системы и дыхательных путей. Предыдущие данные по анестезии пациента и отчеты об анестезии могут быть ценным источником информации. У пациентов с избыточным весом необходимо оценить наличие системной гипертонии, легочной гипертензии, признаков нарушения левого и / или правого желудочков и ишемической болезни сердца. Признаки сердечной недостаточности, такие как увеличение венозного давления шеи, дополнительные сердечные звуки, хрипы в легких, увеличение печени и отеки, могут быть трудны для обнаружения из-за ожирения. ЭКГ может показать признаки гипертрофии правого желудочка, такие как высокие R волны в предсердиях, отклонение оси вправо и признаки напряжения правого желудочка. Чем выше давление в легочной артерии, тем более выражены изменения на ЭКГ. Пациенты, прошедшие бариатрическую хирургию, могут столкнуться с нарушениями обмена веществ и питания в долгосрочной перспективе. Общие дефициты включают витамин В12, железо, кальций и фолиевую кислоту. Дефицит витаминов и питательных веществ может привести к развитию послеоперационной полиневропатии, известной как акутная невропатия после желудочно-кишечной хирургии (APGARS), а полисистемное расстройство питания характеризуется продолжительной послеоперационной тошнотой, уменьшением рефлексов и мышечной слабостью. APGARS невропатия требует внимательного отношения анестезиологов к дозированию и контролю за агентами блокады нервов. Электролиты и показатели коагуляции должны быть проверены до операции, особенно у больных с хроническим дефицитом витамина К, который может привести к нарушениям свертывания крови. Может потребоваться введение витаминов К или свежей плазмы.

Предоперационная и профилактические препараты:

Консультация бариатрического пациента перед операцией включает в себя предоставление информации о возможных интрапартальных осложнениях. Это также означает консультацию с анестезиологом для оценки аэродинамики и предоперационной медикаментозной терапии. Подготовка дополнительных единиц крови, крупного операционного стола, дополнительного персонала и хирургического резерва может понадобиться при необходимости. Недостаточно данных для определения наилучшего места сечения при кесаревом сечении у беременных с ожирением, так как это зависит от категории и типа ожирения. Проанализирована Mobious усекающий подход у женщин с ожирением в рандомизированных исследованиях, показавших улучшение визуализации у хирурга, когда разрез был выше уровня жирового склада, а также увеличение удовлетворения хирурга.

Интраоперационная соображения:

Позиционирование: Для безопасной анестезии и операции у пациентов с ожирением могут потребоваться специализированные столы или дополнительные операционные столы. Обычные операционные столы имеют предельный вес около 205 кг, но существуют столы, способные выдерживать до 455 кг, с увеличенной шириной для дополнительного комфорта. Электрические или механические столы облегчают переход в различные хирургические позиции. Подушка для поддержки мешка фасоли помогает предотвратить падение пациента с операционного стола. Особое внимание необходимо уделять предотвращению давлений и невральных повреждений на коже, так как язвы и травмы нервов часто встречаются среди пациентов с ожирением. Бездейственное положение может привести к ухудшению вентиляции и сдавлению нижней полой вены и аорты, и поэтому необходимо предотвращать Trendelenburg положение, которое снижает объем легких и оксигенацию. Переход из сидячего положения в горизонтальное может значительно увеличить потребление кислорода, сердечный выброс и давление в легочной артерии. Руководящее положение головы в обратном Trendelenburg обеспечивает безопасную индукцию анестезии.

Мониторинг: Для суперморбидно ожиревших пациентов, а также для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или тех, у кого неинвазивный манжетный монитор кровяного давления может быть непригоден, инвазивный мониторинг артериального давления может быть необходим. Неверное измерение кровяного давления может наблюдаться при использовании маленьких манжет. Для правильного измерения необходимо использовать манжеты с резервуаром, покрывающим как минимум 75% окружности руки или всю руку. Измерения на предплечье с использованием стандартной манжеты могут недооценить артериальное давление у пациентов с ожирением. Центральное венозное катетеризация и катетеризация легочной артерии могут понадобиться у пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно при обширной хирургии. Центральные линии обычно успешно устанавливаются у таких пациентов, хотя периферические линии также могут быть эффективны.

Индукция, интубация и поддержание: Для пациентов с ожирением необходима правильная предоперационная оксигенация для предотвращения быстрой десатурации. Применение положительного давления во время насыщения кислородом помогает предотвратить ателектаз и улучшить оксигенацию у пациентов с морбидным ожирением. Рекомендуется четыре глубоких вдоха со 100% кислорода в течение 30 секунд или более длительная индукция кислородом перед анестезией. Дозы индукционных средств могут потребовать корректировки из-за увеличения объема крови, мышечной массы и сердечного выброса у пациентов с ожирением. Большие дозы сукцинилхолина могут потребоваться из-за повышенной активности псевдохолинэстеразы. Если ожидается сложная интубация, обдумывается пробуждение с интубацией под местной либо региональной анестезией. Руководление увеличенной позиции головы является ключевым шагом после закладки трахеи для облегчения интубации. Поддержание анестезии может осуществляться с помощью краткодействующих внутривенных агентов, таких как пропофол, или ингаляционных анестетиков. Обезболивание закисью азота обеспечивает быстрое восстановление сознания и облегчает болевые ощущения, но в условиях ограниченной кислородной емкости может быть нежелательным. Короткодействующие опиоиды в комбинации с низкорастворимыми ингаляционными анестетиками способствуют быстрому пробуждению, минимизируя побочные эффекты опиоидов. Значительное количество жировой ткани у пациентов с ожирением может затруднить оценку периферической циркуляции. Обычно потери крови у пациентов с ожирением выше, чем у пациентов с нормальным весом при той же операции.

Региональная анестезия:

Альтернативы общему наркозу для морбидно ожиревших пациентов

Вместо общего наркоза, в отношении морбидно ожиревших пациентов можно применять региональную методу, чтобы избежать сложностей с интубацией. Возможно использование периферического нервного стимулятора с изотермической иглой. Центральный блок neuraxial выполняется легче в поясничной области из-за тонкого слоя жира. Ультразвуковая и рентгенология могут упростить процесс индукции центральной neuraxial анестезии. Для предотвращения непредсказуемых высоких инъекций в субарахноидальный блок, введение непрерывного катетера в эпидуральное пространство представляется привлекательным выбором. Сочетание эпидуральной методы и общего наркоза позволяет более точно регулировать анестезирующие препараты и обеспечивает послеоперационное облегчение через катетер, что способствует быстрой мобилизации пациента после операции.

После операции соображения:

Морбидно ожиревшие женщины с историей кесарева секции имеют повышенный риск неудачных вагинальных родов и инфекций, поэтому им может быть показано проведение повторной кесаревой секции. Пациенты с ИМТ выше 35 имеют больший шанс потребовать кесарево сечение из-за особенностей анатомии и риска осложнений. Эпидуральный катетер можно рекомендовать для облегчения доставки в ожиревших пациентов из-за сложной анатомии и большей вероятности нескольких попыток интубации.

Поиск мастерства в анестезиологии:

Быстрое удаление интубации у минимизирует вероятность зависимости от аппарата искусственной вентиляции для пациентов с морбидным ожирением. Пациентов лучше проводить собрав уровне положение для избежания одышки. Для предотвращения ателектазов, рекомендуется использование ПДСП или Би-ПАП. Постоперационная эпидуральная анальгезия помогает уменьшить осложнения дыхательной системы. Также эффективным методом является контролируемая инфузия лекарств через катетеры, обеспечивающая продолжительное послеоперационное облегчение.

Резюме:

У многих пациентов с ожирением наблюдается апноэ во сне и гиповентиляция, что может привести к серьезным осложнениям. Пациентам часто нужно проходить дополнительное обследование, особенно перед операциями. Важно учитывать риск тромбоэмболии и принимать профилактические меры. Предоперационное измерение шеи помогает предсказать возможные проблемы при интубации. Идеальное положение тела и тщательная подготовка облегчают интубацию и проведение анестезии.

Объявление:

Выражаем благодарность д-ру Петру КРИЗ из Департамента анестезиологии медицинского центра «Милосердие» за помощь в подготовке данного обзора.