Удаление желчного пузыря — это хирургическая процедура, которая включает в себя устранение грушеобразного органа, находящегося под печенью справа в брюшной полости и накапливающего желчь — жидкость, участвующую в пищеварении.
Различают экстренное и плановое удаление желчного пузыря (при отсутствии симптомов).
Желчный пузырь может быть удален из-за наличия камней, которые могут вызвать блокировку желчных путей и привести к острой боль, желтухе и другим осложнениям. После удаления желчного пузыря человек способен жить полноценной жизнью, поскольку желчь продолжает выделяться печенью и поступать в кишечник для участия в пищеварении жиров.
Глава_2
Процедуру холецистэктомии проводят при холецистите и желчнокаменной болезни с целью избавления от желчных камней и их осложнений. Лечащий врач может порекомендовать операцию в следующих случаях:
- Хронический калькулезный холецистит
- Полипы и холестероз желчного пузыря
- Камни в желчном протоке
- Воспаление желчного пузыря
- Бессимптомный холецистолитиаз
Плановое удаление желчного пузыря — относительно простая операция с низким риском осложнений. Пациенты обычно выписываются домой через 1-2 дня после операции.
После удаления желчного пузыря у некоторых людей возникает легкая диарея, которая вскоре проходит. Большинство людей не испытывают проблем с пищеварением после удаления желчного пузыря, так как он не является обязательным органом для здоровой пищеварительной системы.
Время восстановления после удаления желчного пузыря зависит от метода операции и общего состояния здоровья пациента. Пациенты, прошедшие лапароскопическое удаление желчного пузыря, могут вернуться к обычной жизни через несколько дней. Тем, кто перенес открытое удаление желчного пузыря, потребуется несколько недель для восстановления и возвращения к повседневным делам.
Подготовка к холецистэктомии
Перед плановой операцией проводятся различные исследования для оценки здоровья внутренних органов и выявления соответствующих заболеваний:
- Общий анализ крови и мочи
- Биохимический анализ крови (включая различные показатели)
- Коагулограмма
- Группа крови и резус-фактор
- Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном
- Определение антител к вирусам иммунодефицита и гепатитов
- Рентгенография грудной клетки
Перед проведением запланированной операции хирург может порекомендовать:
- Процедуру очищения кишечника специальным препаратом
- Воздерживаться от еды перед операцией
- Приостановить прием некоторых лекарств и добавок
- Принять душ с использованием специального мыла
Для предотвращения осложнений у пациентов пожилого возраста при холецистэктомии рекомендуется использовать эпидуральную анестезию без наркотиков для выполнения лапароскопических операций. Перидуральная анестезия также может быть применена при хирургическом удалении желчного пузыря. Исследования показали, что перидуральная анестезия может эффективно предотвращать осложнения послеоперационного периода у пациентов старше 60 лет.
Изученные показатели центральной гемодинамики включали сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), давление наполнения левого желудочка (ДЛНЖ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУР), общее периферическое сопротивление (ОПС), исследовались с использованием реографического преобразователя РГ1Ц-01 (Россия). Обследовано 141 пациентов в возрасте от 41 до 96 лет, ASA II — III — IV.
Для создания пневмоперитонеума использовался СО2 с расходом 7 л/мин, а давление газа в брюшной полости поддерживалось стандартным — 12-14 мм рт. ст. В 10 случаях для создания пневмоперитонеума использовалась закись азота, при этом параметры потока были стандартными, и контролировались те же параметры дыхания, что и при использовании СО2.
Контрольную группу составили 74 пациента, которым эндотрахеальная наркозно-дыхательная аппаратура была выполнена под эндотрахеальной интубацией, их возраст варьировался от 24 до 50 лет. У пациентов этой группы не было тяжелых сопутствующих заболеваний.
Эндотрахеальная наркозная техника проводилась в соответствии с методикой атаралгезии, с начальным наркозом диазепамом. Инвазивная вентиляция производилась смесью двуокиси азота и кислорода в пропорции 2:1 при помощи аппарата «Dameca» в режиме умеренной гипервентиляции (ДО 10 мл/кг, МОД 110 мл/кг). Средняя продолжительность эндотрахеального наркоза составила 59 ± 3,2 мин.
Все измерения показателей функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики в обеих группах пациентов проводились перед операцией, через 10 минут после введения основного анестетика, сразу после создания пневмоперитонеума, во время поддержания пневмоперитонеума на 15, 30 и 45 минутах, а также сразу после его удаления.
В результате исследования пациентов, подвергшихся эндотрахеальному наркозу, были разделены на 2 группы в соответствии с типом гемодинамики (нормокинетический, гипокинетический).
В группу с нормокинетическим типом гемодинамики (СИ больше 2,2 л/м2/мин, ОПС меньше 2500) было включено 63 человека (в возрасте от 41 до 60 лет без тяжелой сопутствующей патологии).
В группу пациентов с гипокинетическим типом кровообращения вошли 78 пациентов, у которых СИ был меньше 2,2 л/м2/мин, ОПС выше 2500 (пациенты старше 60 лет с высоким анестезиологическим риском, обусловленным тяжелой сопутствующей патологией). Во время операции этим пациентам проводилась постоянная инотропная поддержка с дробным введением эфедрина.
Результаты исследования и обсуждение
Зависимость изменения показателей гемодинамики пациентов, прошедших эндотрахеальную наркозно-дыхательную аппаратуру, в зависимости от этапов выполнения эндотрахеальной наркозной техники и типа кровообращения отражены в таблицах 3 и 4.
Изменения показателей гемодинамики у пациентов с нормокинетическим типом кровообращения, прошедших эндотрахеальную наркозно-дыхательную аппаратуру г = 63
Время Показатели гемодинамики
А дс / Дд ЧСС СИ ИУР ДЛНЖ ОПСП
Исход 155,2 ± 3,9 87,5 ± 2,5 80,8 ± 2,3 2,9 ± 0,1 58,3 ± 2,4 17,3 ± 0,5 1803,9 ± 84,3
10 мин ЭДА 137,8 ± 3,5* 80,65 ± 1,8 78,3 ± 3,2 2,25 ± 0,13* 43,9 ± 3 16,3 ± 0,3 2021 ± 138,1
1 Наложен ПП 131,3 ± 4* 79,2 ± 2,7 74,4 ± 3,3 1,8 ± 0,12* 38,7 ± 0,4* 16,3 ± 0,4 2492,3 ± 150,5*
15 мин ПП 115,8 ± 4* 71,3 ± 2,6* 75,3 ± 2,3 1,96 ± 0,13* 35,4 ± 2,8* 16,3 ± 0,4 2206,6 ± 150,3
30 мин ПП 1238,8 ± 4,3* 75,2 ± 2,2 73,2 ± 2,1 1,8 ± 0,12* 33,6 ± 2,1* 16,9 ± 4,35 2471,7* 181,3*
45 мин ПП 130,6 ± 6,1 77,6 ± 2,8 71,4 ± 2,1 1,8 ± 0,1* 39 ± 3,1* 17,6 ± 0,6 2294 ± 177,8
Г1П снят 132,9 ± 4* 78 ± 2,6 74 ± 1,8 2,28*0,11* 45,1 ± 2,2 17,2 ± 0,33 1974,7 ± 123,2
Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р
Изменения показателей гемодинамики у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения, прошедших эндотрахеальную наркозно-дыхательную аппаратуру г = 78
А Дс / Дд ЧСС СИ ИУР ДЛНЖ ОПСП
Исход 150,1 ± 6,1 84,8 ± 2,7 74,1 ± 1,8 1,8 ± 0,08 38,4 ± 1,8 18,5 ± 0,6 2615,5 ± 111,7
10 мин ЭДА 127,3 ± 4,7 75,9 ± 3,4 78,2 ± 3,6 1,7 ± 0,1 29,1 ± 2,5 17,9 ± 0,9 2440,2 ± 129
наложен ПП 115,7 ± 4,2* 69,2 ± 3,8 67,4 ± 3,3 1,38 ± 0,09* 27 ± 1,8 23,7 ± 3,9 2715,5 ± 265
15 мин ПП 121,2 ± 5,4* 70,4 ± 2,9 66,9 ± 4,5 1,48 ± 0,12 29 ± 1,2 18,2 ± 0,8 2602,8 ± 158,4
30 мин ПП 117,2 ± 3,2* 68,5 ± 2,7 69,4 ± 2 1,54 ± 0,11 27,5 ± 1,8 16,8 ± 0,6 2519,3 ± 144
45 мин ПП 121,3 ± 3,8 72,5 ± 2,9 70 ± 2,3 1,5 ± 0,11 29,9 ± 1,9 17,3 ± 0,7 2459,3 ± 201
ПП снят I 124,5 ± 1,9 68,9 ± 1,1 69 ± 2,9 1,97 ± 0,1 36,7 ± 2 18 ± 1 1936,7 ± 111,6*
Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р < 0,05.
Зависимость изменений показателей гемодинамики от этапов эндотрахеальной наркозно-дыхательной аппаратуры в контрольной группе отражена в табл. 5.
При анализе полученных данных обнаружено, что у пациентов, прошедших эндотрахеальную наркозно-дыхательную аппаратуру с нормокинетическим типом кровообращения (1-я группа), отмечается стабильность показателей гемодинамики с тенденцией к умеренной гипотонии.
У пациентов с гипокинетическим типом кровообращения (2-я группа) стабильная гемодинамика достигалась за счёт инотропной поддержки. У пациентов, прошедших процедуру под эндотрахеальным наркозом (3-я группа), гемодинамические показатели оставались в пределах нормы на протяжении всей операции, указывая на адекватность анестезии.
Изменения показателей гемодинамики у пациентов в контрольной группе, прошедших эндотрахеальный наркоз, г = 74
Время Показатели гемодинамики
А Дс / Дд чсс СИ ИУР ДЛНЖ ОПС
Исход 138,4 ± 4,3 80 ± 2,3 86,9* 3,2 2,98* 0,12 48,8* 2,7 17* 0,5 1423,4* 77,5
10 мин ЭТН 120 6 74,9* 3,5 84* 4,1 1,95* 0,08* 30,3* 1,8* 16,4* 0,4 1946,3* 143,8*
Наложен ПП 119,6* 5,2* 82,6 ± 3,8 87,2* 3,3 1,5* 0,05* 23,9* 1,6* 17,6* 0,9 2799,6* 170*
'пп” 1 120’5: 1:4’3* 82,5* 2,4 83,7* 2,2 1,54* 0,08* 25,1* 1,5* 18,5* 0,8 2898,3* 204,3*
30 117,4 ± 4,9* 79,5 ± 2,5 83* 2,1 1,5* 0,1* 24,8* 1,6* 16,4* 0,4 3168,8* 180*
115,2* 3,9» 81 ± 2,8 79,2* 2,5 1,5* 0,14* 25,8* 3,1* 16,3* 0,7 3150* 202,7*
ППснят )25,7 ± 1,9 84,8* 2,2 69,4* 2,8 1,9* 0,15* 38,2* 2,4* 19,7* 1,5 2311,6* 155*
Примечание: * различия достоверны по сравнению с исходными данными, р < 0,05.
Наиболее значимые изменения были получены при анализе центральной гемодинамики. СИ в 1-й группе пациентов изначально находился в пределах нормы. Во время операции наблюдалось его умеренное снижение на 20%, с максимальным снижением после создания пневмоперитонеума, сохранялось на низком уровне в течение всего поддержания пневмоперитонеума.
После удаления пневмоперитонеума значения СИ возвращались к исходным показателям.
У пациентов с нарушенной сердечно-сосудистой системой (2-я группа) стабильные показатели СИ были достигнуты благодаря инотропной поддержке и предотвращение снижения до критических значений.
В группе пациентов, прошедших эндотрахеальную наркозно-дыхательную аппаратуру (3-я группа), после начала вентиляции наблюдалось снижение СИ на 30% от начального, после создания пневмоперитонеума значения СИ были ниже исходных показателей в 2 раза, оставались на низком уровне в течение поддержания пневмоперитонеума и после его удаления.
У пациентов 1-й группы при изначально нормальных значениях отмечалось увеличение ОПС примерно на 1,5 раза от начального, но не выходило за пределы нормы.
У пациентов 2-й группы с гипокинетическим типом кровообращения отмечалось умеренное повышение ОПС не более чем на 15% от начального. В то же время значения ОПС оставались в рамках верхней границы нормы на протяжении всей операции. После удаления пневмоперитонеума значения ОПС оставались выше начальных, но без выхода за пределы нормы.
У пациентов 3-й группы, проходивших эндотрахеальный наркоз, отмечалось значительное повышение ОПС, в 2 раза от начального после создания пневмоперитонеум
Вышеуказанные результаты наглядно демонстрируют следующие клинические наблюдения.
Пациентка Л. в возрасте 74 лет находилась в хирургическом отделении больницы МО РАН в г. Троицке с 22.06. по 25.06.1999 года. ИБ № 1490.
Клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит.
Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения ФК-Ш, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь И ст. НК-ИА. Хронический обструктивный бронхит с развитием бронхоэктазов в язычковом сегменте левого лёгкого. Кисты правого лёгкого. ДН — II ст.
Периодически страдает холециститом около 15 лет. Последние два года приступы усилились. Перед операцией прошла курс терапии в кардиологическом отделении.
При поступлении — слабое дыхание в нижних отделах лёгких, множественные хрипы больше справа. Приглушенные сердечные тон. АД-180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.
УЗИ брюшной полости показало хронический холецистит, гепатикохоледох гомогенен, умеренная гепатомегалия, хронический панкреатит в ремиссии.
ЭКГ показало улучшение кровоснабжения миокарда с 18.06.99 года. 22.06.99 года пациентка прошла лапароскопическую холецистэктомию. Показатели ОПС и СИ в табл. 7.
Послеоперационный период прошел без осложнений. На третий день после операции пациентка была выписана под наблюдение хирурга поликлиники.
Пациентка К. в возрасте 40 лет находилась в хирургическом отделении больницы МО РАН в г. Троицке с 28.09. по 01.10.1999 года. ИБ № 2182.
Клинический диагноз: Хронический калькулёзный холецистит.
Сопутствующая патология — отсутствует.
Страдает холециститом с 1994 года. УЗИ показало множественные конкременты в желчном пузыре.
Послеоперационный период прошел без осложнений. На третий день после операции пациентка была выписана под наблюдение хирурга поликлиники.
Выводы:
1. Перидуральная анестезия эффективна при лапароскопической холецистэктомии;
2. Важно сохранять спонтанное дыхание во время операции для компенсации действий карбодиоксиперитонеума;
3. Изменения в центральной гемодинамике соответствуют действию перидуральной анестезии;
4. Пациенты, проходившие операцию под ЭТН, имели более выраженные изменения гемодинамики по сравнению с ПДА;
5. Не рекомендуется использование ЭТН у пациентов с пониженным СИ и высоким ОПС;
6. Наличие перидурального катетера позволяет обезболить в раннем послеоперационном периоде без наркотиков.
Перидуральная анестезия при лапароскопической холецистэктомии
Отделение хирургии РПФУ, Москва 117198, ул. Маклая, 8. Медицинский факультет
Госпиталь имени М.Ф.Добрышева РАН, Троицк, 142198, ул. Октябрьская, 3
Авторы провели 270 лапароскопических холецистэктомий с использованием перидуральной анестезии и отметили положительный эффект данного метода анестезии на работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациентов. Полученные результаты позволяют рекомендовать перидуральную анестезию для пациентов с риском осложнений на фоне этих систем во время операции по удалению желчного пузыря.
